Spondylolisthésis par lyse isthmique

Le spondylolisthésis désigne une affection du squelette humain, caractérisée par le glissement d’une vertèbre en avant de la vertèbre située en dessous d’elle (antéspondylolisthésis) ou en arrière (rétrolisthésis).

Les vertèbres les plus souvent concernées sont la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire.

Spondylolyse et spondylolisthésis isthmique chez l’adulte

La spondylolyse est une perte de continuité de l’isthme articulaire (pars interarticularis), situé entre les deux apophyses articulaires supérieure et inférieure de l’arc vertébral postérieur. Elle survient le plus souvent au niveau d’un étage vertébral lombaire bas, habituellement le dernier étage mobile. Elle peut être unilatérale ou bilatérale, induisant alors une micro mobilité ou une mobilité de l’arc postérieur. Elle peut être aiguë, traumatique, correspondant à un trait de fracture vrai, ou chronique, sans notion de vrai traumatisme. La perte de continuité s’organise alors sous la forme d’un tissu fibreux ou plus rarement pseudo-kystique plus ou moins hypertrophique dit « nodule de Gill », qui peut être agressif pour les racines nerveuses au contact. La lyse peut survenir dans l’enfance, mais aussi à l’âge adulte.

La fréquence de la spondylolyse au niveau lombaire est remarquablement élevée : de l’ordre de 3 à 7 % dans la population générale, beaucoup plus dans certains groupes. Si Inuits et Bushmen sont classiquement des groupes à risque, la fréquence des spondylolyses est de 14 % chez les athlètes de haut niveau, particulièrement 20 % chez les danseurs, et de 11 à 17 % chez les gymnastes et les rameurs, au point que la constatation d’une spondylolyse puisse être considérée comme presque physiologique dans certains groupes de sportifs…

Le spondylolisthésis est un déplacement permanent du corps vertébral en avant sur le corps vertébral sous-jacent, constituant un antéspondylolisthésis, ou en arrière (rétrolisthésis). Il est deux à trois fois moins fréquent que la spondylolyse isthmique. Dans sa forme dite isthmique, il survient à la faveur d’une spondylolyse vraie, ou d’un allongement « dysplasique » de l’isthme sans perte de continuité qui est peut-être le résultat de lésions traumatiques consolidées. Les spondylolisthésis ont été classés de façon purement descriptive par Newman en 5 types essentiels.

Le type isthmique est le type II, avec une forme lytique IIA, une forme avec allongement de l’isthme sans lyse IIB, et une forme traumatique aiguë avec fracture des isthmes IIC.
Le type I « dysplasique » et plutôt rare recouvre un ensemble de malformations congénitales de la charnière lombo-sacrée : incompétence des articulaires postérieures dysplasiques associée à une anomalie de croissance du sacrum « en dôme », il se voit chez l’enfant et s’accompagne de troubles radiculaires car l’arc postérieur est habituellement intact.
Le type III correspond au spondylolisthésis dit « dégénératif » : il s’agit d’un glissement habituellement à l’avant dernier niveau mobile, dû à la faillite arthrosique des apophyses articulaires postérieures et permise par la dégénérescence discale associée. Ceci survient chez un individu âgé au moins sur le plan physiologique, et s’accompagne de signes radiculaires au premier plan, car l’arc postérieur reste en continuité du corps, et l’effet « coupe-cigare » ajouté à l’hypertrophie arthrosique des articulations inter-apophysaires crée un syndrome canalaire de type claudication neurologique ou de type radiculalgique, selon la prédominance globale ou latérale de la sténose. Le déplacement lui-même est habituellement modéré.
Le type IV intéresse le glissement acquis à la suite de la rare fracture traumatique des apophyses articulaires.
Le type V comprend les conditions pathologiques locales (infection, tumeur) ou générales conduisant à la destruction des facettes, pédicules ou isthmes.
Enfin le type VI, ajouté ultérieurement, est le spondylolisthésis créé par la destruction chirurgicale de l’arc postérieur.

Physiopathologie

Les facteurs locaux sont essentiels : hyper lordose constitutionnelle, répétition de mouvements en hyper-lordose, angle d’incidence élevé, apophyses articulaires inférieures de grand volume à l’avant dernier niveau mobile, mettent l’isthme aplati du dernier niveau mobile en danger de cisaillement avec les apophyses articulaires sacrées à la faveur d’un traumatisme aigu ou chronique.

Plateau sacré arrondi « en dôme », incidence élevée, sont des facteurs d’aggravation du glissement.

Des facteurs congénitaux et héréditaires inconnus ont été évoqués pour expliquer la fréquence accrue dans certaines populations et certaines familles, sans qu’on connaisse le rôle de la posture et de l’habitus.

La spondylolyse serait une pathologie de la marche, inconnue chez les patients non ambulatoires, bien que des cas aussi précoces qu’à l’âge de 2 ans aient pu être décrits.

Lorsque l’isthme est rompu ou allongé de façon bilatérale, le corps vertébral libéré du contrôle de l’arc postérieur soumet le disque sus-jacent et les ligaments ilio-lombaires à la totalité des contraintes de cisaillement qu’il subit. Des contraintes en cisaillement et de la capacité de résistance de l’anulus dépendent la constitution ou non d’un spondylolisthésis.

Spondylolyse et spondylolisthésis isthmique sont des aspects différents d’une affection dont la variabilité clinique est remarquable.

Il y a des spondylolyses bien tolérées sur de très longues périodes sans spondylolisthésis, des spondylolisthésis sans spondylolyse, des spondylolisthésis stables non évolutifs pendant de nombreuses années, des formes d’aggravation lente ou rapide qu’il faut détecter à temps, et des formes mixtes. Il n’y a donc pas de filiation stricte entre les deux états et seule la surveillance est à même d’affirmer l’évolutivité vers l’aggravation du déplacement vertébral.

Les facteurs de progression sont : le sexe féminin, l’obésité, les contraintes en hyper lordose, l’âge (adolescents en période de croissance), la cyphose locale.

Le glissement constitué, le corps vertébral subit deux types de déplacements : le glissement vers l’avant proprement dit, la bascule en cyphose. S’y ajoute le déplacement vers le bas par effet de pente, et la ptose lorsque le corps vertébral échappe en bout de course au support du plateau vertébral érodé sous-jacent, sous l’effet du poids du tronc et de la traction du psoas sur le rachis lombaire.

Quantification du glissement

L’index de Taillard mesure le glissement à partir du repère du coin postéro-inférieur de la vertèbre olisthésique, en pourcentage de la longueur antéro postérieure du plateau sacré sous-jacent. En France, on divise traditionnellement le plateau sacré en trois tiers dans le sens antéropostérieur, et on cote le glissement antéropostérieur en fonction de l’épaisseur de ce plateau :

Grade 0 (pas de glissement, ou spondylolyse sans glissement)
Grade I glissement inférieur à 1/3 du plateau vertébral
Grade II de 1/3 à 2/3, bord postérieur du corps vertébral en regard du milieu du plateau sacré
Grade III plus de 2/3
Grade IV glissement complet au-delà de la limite antérieure du plateau sous-jacent avec spondyloptose

Dans le monde anglo-saxon, à partir de la même référence (Meyerding), on divise le plateau sacré en quatre quarts et il y a 5 stades numérotés de I à V… Cependant, on s’accorde sur le fait que les spondylolisthésis dont le glissement (index de Taillard) est inférieur à 33 % ont une évolution et des implications thérapeutiques différentes de ceux dont le glissement est plus important. Dans les spondylolisthésis de haut grade, la partie antérieure du plateau vertébral érodée prend un aspect arrondi ou oblique, avec un plateau à double pente, qui rend la mesure de l’index de Taillard peu précise. Il existe une spondyloptose lorsque le coin postéro-supérieur du corps vertébral migré se trouve en position debout plus bas que le coin postéro-supérieur du plateau vertébral sous-jacent quel que soit le déplacement angulaire.

Clinique

Il existe en pratique 3 formes cliniques bien différentes : la spondylolyse isolée, le spondylolisthésis grade I, les spondylolisthésis grade II et III. La spondyloptose pose quant à elle des problèmes très particuliers.

Spondylolyse isthmique – Clinique

Le tableau complet est fait de douleurs lombaires diurnes ou nocturnes mais plutôt mécaniques, de radiculalgies et pseudo radiculalgies de topographie S1 plutôt que L5, siégeant dans la face postérieure des cuisses et souvent tronquées au genou, de troubles de la statique avec rétraction des ischio jambiers, dont l’origine précise est inconnue. Il est rare, mais évocateur chez un adolescent ou un adulte jeune. En pratique, nombre de spondylolyses sont de découverte systématique en l’absence complète ou presque complète de symptomatologie. Le problème est plutôt de déterminer la responsabilité d’une lyse isthmique bien banale chez un adulte lombalgique chronique afin d’éviter une chirurgie qui ne résoudra pas le problème douloureux.

Cliniquement, on recherche un trajet radiculaire vrai, un Lassègue, l’existence d’un déficit et d’une rétraction des ischio jambiers que l’on cote en mesurant l’angle poplité à 90° de flexion de cuisse en position couchée.

Spondylolyse isthmique – Imagerie

Faire le diagnostic : les clichés standard peuvent montrer la lyse à un œil entraîné, les clichés centrés de 3/4 font toujours partie de l’arsenal diagnostic à la recherche de la décapitation du petit chien radiologique de Lachapelle. Les coupes de scanner peuvent aider mais peuvent aussi passer dans le plan de la lyse et être difficiles à interpréter, quelquefois ce sont seulement les reconstructions tridimensionnelles dans le plan des isthmes qui permettent de trancher. Dans certaines formes infra radiologiques en particulier chez le jeune sportif lombalgique, la scintigraphie osseuse au Tc 99 peut faire suspecter la lyse en montrant une fixation uni ou bilatérale. La scintigraphie permet également de suspecter le caractère récent d’une lyse constituée chez un patient jeune. Le diagnostic précoce a un intérêt si on peut par un traitement précoce (diminution des activités, immobilisation) éviter de passer au stade de lyse radiologiquement constituée. Chercher autre chose : chez un adulte lombalgique chronique ou qui se plaint de radiculalgies, la lyse isthmique est l’arbre qui cache la forêt … hernie discale intra ou extra canalaire, au même niveau ou à un autre niveau, tumeurs rachidiennes voire ostéome ostéoïde sont des diagnostics associés possibles, en marge de la lombalgie essentielle d’origine discale pure dont la physiopathologie et les indications thérapeutiques restent discutées. Bilan préthérapeutique : L’IRM montre le volume du “ nodule de Gill ” , une anomalie radiculaire associée, une hernie discale au même niveau (en se méfiant des effets de volume partiel qui sont beaucoup plus fréquents), l’état du disque, et celui du disque sus jacent [59] dans une perspective chirurgicale.

Spondylolyse isthmique – Formes cliniques

La spondylolyse aiguë post traumatique, peut être unilatérale, il s’agit d’une vraie fracture en hyper extension et rotation du tronc, elle justifie un traitement conservateur prolongé dont le but est l’obtention de la consolidation et la restitution ad integrum. Devant une lyse constituée dans un cadre traumatique, la scintigraphie permet d’affirmer le caractère récent et de traiter en conséquence. L’immobilisation par corset est contraignante, car elle nécessite de prendre une cuisse de façon permanente.

Les spondylolyses strictement asymptomatiques ne justifient pas d’autre traitement qu’une surveillance d’autant plus rapprochée qu’il s’agit d’un individu jeune surtout chez l’adolescent sportif. En particulier, il n’y a pas de nécessité d’interdire les activités sportives. Il faut revoir le patient tous les trois à six mois initialement afin d’évaluer la stabilité. Le facteur d’évolutivité essentiel est le jeune âge du patient, enfant ou adolescent.

Indications thérapeutiques

Les lombalgies pures sont en général accessibles au traitement médical assorti d’exercice quotidien. Le but est de maintenir et renforcer la tonicité des muscles spinaux, et de lutter contre l’apparition d’une rétraction des ischio jambiers. Le traitement chirurgical se discute en fonction de la gêne provoquée : fréquence des épisodes de lombalgie récurrente, présence de radiculalgies, rétraction des ischio jambiers.

Techniques chirurgicales

La réparation directe du défect par greffon isthmique et instrumentation spécifique sans arthrodèse s’adresse à des patients qui ne nécessitent pas d’exploration canalaire donc sans radiculalgies vraies, qui ont un disque sous-jacent en bon état vérifié par l’IRM, et un défect isthmique de petit volume accessible en extra canalaire à un greffon osseux. Avec un tel niveau d’exigence, peu de patients justifient la chirurgie, et les indications sont limitées dans la forme actuelle. L’arthrodèse postéro-latérale non instrumentée (Wiltse) est réalisée par une double voie postéro-latérale entre longissimus et multifidus, les greffons de crête iliaque sont apposés au contact des transverses et articulaires de L4 à l’aileron sacré avivés. L’immobilisation postopératoire en appareil de contention est à mettre en œuvre jusqu’à consolidation, habituellement 3 mois. L’arthrodèse L5 S1 instrumentée après libération canalaire : après exposition et résection de l’arc postérieur mobile, on excise de façon bilatérale le nodule fibreux au contact de la racine L5 et on complète la libération par la régularisation de la partie basse du pédicule L5 qui a fréquemment une forme en crochet agrippant la racine. Une instrumentation pédiculaire est mise en place de L5 à S1 et l’arthrodèse réalisée de la transverse de L5 à l’aileron sacré après un avivement qui doit être soigneux. L’arc postérieur réséqué peut fournir assez de greffons, cependant la fréquence des non-consolidations est fonction inverse du volume et de la qualité de la greffe, ce qui justifie la prise de greffe iliaque en sous aponévrotique par la même voie d’abord. Combinaisons : la voie postéro-latérale de Wiltse permet au besoin de mettre en place une instrumentation pédiculaire qui soutiendra la greffe en cas d’hyper mobilité. L’arthrodèse postéro-latérale instrumentée peut être réalisée sans exploration endocanalaire et sans résection de l’arc postérieur, en fonction des besoins d’exploration et de stabilisation. Les données qui entrent dans le choix technique sont essentiellement l’âge (consolidation plus facilement obtenue chez l’adolescent que chez l’adulte [118], qui fait préférer une arthrodèse instrumentée), la nécessité d’une exploration endocanalaire (radiculalgies vraies, conflit endocanalaire concordant) et l’état du disque sus-jacent vérifié sur l’IRM. La dégénérescence de celui-ci engage à étendre l’arthrodèse à l’avant dernier niveau mobile.