La maladie de Darier est une maladie rare et héréditaire de la peau. Elle évolue au long cours (maladie chronique) et par poussées.

Elle se manifeste par des papules sèches (petites lésions de la peau en relief, bien limitées et solides) sèches, qui atteignent habituellement la face, les tempes, les faces latérales du cou, le cuir chevelu, le tronc, les fl ancs, les grands plis (à l’aine et aux aisselles) et les extrémités. Le regroupement des papules entraîne la formation de « nappes » épaisses, verruqueuses et brunâtres, pouvant dégager une odeur nauséabonde.

On parle également de maladie de Darier-White ou de dyskératose folliculaire.

Causes

La maladie de Darier est due à une anomalie génétique de l’adhérence entre elles des cellules de la peau (cohésion des cellules). Le gène en cause se nomme ATP2A et il est localisé sur le bras long du chromosome 12 dans la région 12q23-q24.1. Ce gène code pour une protéine qui est une pompe à calcium. Le calcium semblerait donc impliqué dans le processus de cohésion des cellules de la peau.

Symptômes

La maladie de Darier se manifeste par des papules de couleur brun-jaune recouvertes d’une croûte grisâtre. Le regroupement de ces papules aboutit à la formation de «nappes» épaisses avec des fi ssures, pouvant entraîner des suintements fétides. Une démangeaison (prurit) est souvent présente. Par ailleurs, les lésions peuvent se compliquer de surinfections bactériennes ou herpétiques.

Les lésions cutanées se situent principalement dans les zones où il y a production de sébum (zones séborrhéiques) du visage, aux tempes, aux faces latérales du cou, au cuir chevelu, au tronc, aux fl ancs, aux grands plis (à l’aine et aux aisselles) (Voir fi gure). L’atteinte est souvent symétrique.

• L’atteinte des extrémités est un signe caractéristique de la maladie de Darier : elle se manifeste par la présence de papules de même couleur que la peau ayant un aspect de verrues planes sur le dos des mains. Un épaississement de la couche superfi cielle (cornée) de la peau (hyperkératose) ponctuée de minuscules puits est également observée sur les paumes de mains et les plantes de pieds.
• Les atteintes des ongles sont également caractéristiques. Les ongles sont larges et pré- sentent une alternance de bandes rouges et blanches. Le bord libre de l’ongle est souvent encoché et on note un épaississement de la peau sous les ongles.
• Les muqueuses peuvent également être touchées dans environ 15 % des cas, notamment les muqueuses buccale, de l’oesophage et ano-génitales. Les papules sont alors blanchâtres.

Le mot diabète vient du grec ancien διαβήτης, diabète, lui-même tiré du verbe grec διαβαίνω, passer au travers. Les médecins grecs anciens, tels Arétée de Cappadoce et Oribase, avaient observé ce syndrome diabétique.

Le diabète ou syndrome polyuro-polydipsique, en médecine, désigne un syndrome caractérisé par une augmentation de la production d’urine (polyurie), nécessairement accompagnée d’une soif excessive (polydipsie).

On différencie deux groupes de maladie en cause, selon la présence de glucose dans les urines (glycosurie) :

• Le diabète sucré (avec glycosurie) est le plus fréquent, il est lié à une anomalie de synthèse ou de l’action de l’insuline.
• Le diabète insipide (sans glycosurie) est plus rare, il est en rapport avec une anomalie de la sécrétion ou de la reconnaissance de l’hormone antidiurétique.

Etiologie

Le diabète est toujours en rapport avec une anomalie touchant le fonctionnement d’une hormone : l’insuline en cas de diabète sucré et l’hormone antidiurétique en cas de diabète insipide.

Les différentes formes de diabète sucré sont répertoriées selon leurs causes :

• le diabète de type 1 est caractérisé par la disparition des cellules du pancréas qui produisent l’insuline,
• le diabète de type 2 est caractérisé par une résistance diffuse des muscles, du tissu adipeux et du foie à l’action de l’insuline,
• le diabète gestationnel apparaît chez la femme au cours de la grossesse,
• le diabète peut également être en relation avec d’autres causes, comme la pancréatite chronique ou l’utilisation prolongée de glucocorticoïde par exemple.

Les différentes formes de diabète insipide sont classées selon leurs mécanismes :

• le diabète central est dû à une faiblesse de synthèse de l’hormone antidiurétique par l’hypophyse, pouvant être secondaire à une tumeur ou un traumatisme par exemple,
• le diabète périphérique est dû à une faible sensibilité du rein à l’hormone antidiurétique, pouvant être secondaire à la prise de sel de lithium ou d’origine congénitale par exemple.

DIABETE SUCRE

Le diabète sucré (ou diabète par abus de langage) est une maladie liée à une défaillance des mécanismes biologiques de régulation de la glycémie (concentration de glucose dans le sang) menant à une hyperglycémie.

Cette maladie se manifeste par des symptômes propres au diabète (syndrome polyuro-polydipsique) et par des lésions d’organes tels la rétine, les reins, les artères coronaires, etc., dues à la toxicité du glucose.

Physiopathologie

La régulation de la glycémie par l’organisme est en grande partie liée à la capacité des cellules à absorber le glucose, faisant ainsi baisser sa concentration dans le sang. L’insuline est une hormone sécrétée par le pancréas, dont la fonction est d’augmenter l’entrée de glucose dans les cellules en cas d’hyperglycémie (d’où son action hypoglycémiante).

La polyurie-polydipsie (littéralement, « beaucoup uriner et soif intense ») est une conséquence de l’hyperglycémie (augmentation du taux de sucre sanguin). Les reins ne peuvent récupérer tout le glucose filtré, qui passe dans les urines et par osmose appelle l’eau de l’urine primaire et provoque une perte d’eau importante dans les urines, ce qui entraîne une déshydratation et une soif permanente. Les malades boivent donc parce qu’ils urinent trop et non l’inverse.

Le diabète se caractérise par :

• une émission d’urine excessive (polyurie) entraînant une soif intense (polydipsie), soit un diabète proprement dit ;
• un appétit anormalement augmenté (polyphagie). Il a aussi pour conséquence un amaigrissement malgré une prise de nourriture abondante ;
• parfois une acido-cétose diabétique avec dyspnée de Kussmaul.

D’autres symptômes peuvent apparaître, tels qu’une perte de poids, une fatigue et des troubles de la vision, ou encore une irritabilité.

Les analyses de sang et d’urine montrent :

• une glycémie (taux de sucre dans le sang) supérieure à 1,26 g/l à jeun ou 7 mmol (la valeur normale étant comprise de 0,8 et 1,10 g/L, de 1,10 à 1,25, il est plutôt question d’intolérance au glucose) ;
• parfois une acétonurie (présence d’acétone dans les urines, le seuil de passage de l’acétone dans les urines est une glycémie de 2,5 g/l) accompagnée d’une haleine de « pomme reinette » caractéristique ;
• une présence de sucre dans les urines (glycosurie, le seuil du passage de sucre dans les urines est de 1,8 gramme) ;

Diabète de type 1

En France, cette forme de diabète représente près de 6 % des cas de diabète. Autrefois appelé diabète insulino-dépendant (ou encore diabète juvénile), ce diabète apparaît le plus souvent de manière brutale. C’est la cause la plus fréquente de diabète chez l’enfant, mais il peut survenir à tous les âges.

Sa forme la plus fréquente est la conséquence d’une maladie auto-immune, c’est-à-dire la destruction de cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas (qui synthétisent l’insuline) par le système immunitaire, ce dont témoigne la présence d’anticorps dans le sang. Leur destruction a pour conséquence une absence d’insuline dans le sang. Le diabète de type 1 est le plus souvent un diabète insulinodépendant.

Les diabétiques de type 1 doivent s’injecter de l’insuline plusieurs fois par jour tout au long de leur vie et manger de manière équilibrée. Cet équilibre glycémique étant précaire, traitement et alimentation varient au jour le jour en fonction des circonstances : activités, émotions, horaires, maladies intercurrentes, etc. Le diabétique se doit donc d’être autonome dans la gestion de sa maladie.

Diabète de type 2

Cette forme de diabète représente 90 % des cas de diabète. Autrefois appelé diabète non insulinodépendant (ou diabète de l’âge mûr), ce diabète survient classiquement chez l’adulte de plus de quarante ans présentant, dans 80 % des cas, une obésité ou du moins un excès pondéral, et avec souvent des antécédents familiaux de diabète de type 2. Chez la femme, cela a parfois été précédé de diabète gestationnel (diabète transitoire pendant les grossesses), ou plus souvent de gros bébés.

Au début de la maladie, la production d’insuline par le pancréas est normale (voire excessive). Mais, les cellules de l’organisme chargées de capter et d’utiliser le glucose deviennent insensibles à l’insuline, d’où une augmentation de la glycémie. Le diabète de type 2 est le plus souvent non-insulinodépendant, mais un traitement par insuline peut être nécessaire pour la maîtrise de l’équilibre glycémique.

Le diabète de type 2 s’associe souvent à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, comme l’hypertension artérielle, la répartition androïde des graisses, l’hypertriglycéridémie et la baisse du taux du cholestérol-HDL, le syndrome métabolique. Son incidence augmente, en conséquence des modifications du mode de vie (sédentarité, alimentation hypercalorique, hyperlipidique). Jusqu’à récemment, ce diabète touchait essentiellement des adultes, à partir de la trentaine, mais en raison de l’augmentation du taux d’obésité juvénile, il touche maintenant de plus en plus d’adolescents, voire d’enfants.

Le diabète de type 2, ou diabète de la maturité, s’observe le plus souvent chez des individus en surpoids ou obèses, aussi appelé « syndrome dysmétabolique » avec risque de stéatose hépatique (surcharge graisseuse du foie). On dit plus souvent que ce diabète est un diabète âgé.

Autres types spécifiques

Il existe de nombreuses autres causes de diabète sucré, relativement rares. On peut citer :

• les anomalies de fonction des cellules bêta d’origine génétique :
  • MODY – maturity-onset diabetes of the young – de début habituellement précoce (avant 25 ans en général), et non insulinodépendant, avec transmission de type autosomique dominant, pouvant concerner les gènes HNF4 (hepatocyte nuclear factor 4) alpha pour MODY 1, glucokinase (hexokinase hépatique) pour MODY 2, HNF1 alpha pour MODY 3, ou plus rarement IPF(insuline promotor factor)-1, HNF-1 beta, neuroD1 ;
  • le diabète néonatal (avant six mois) transitoire ou permanent ;
  • les mutations de l’ADN mitochondrial, associées à une surdité de perception et caractérisées par une hérédité maternelle (syndrome de Ballinger-Wallace) ;
• les anomalies de l’action de l’insuline d’origine génétique : résistance à l’insuline type A, lepréchaunisme, syndrome de Rabson-Mendenhall, diabète lipoatrophique (lipodystrophie congénitale de Berardinelli-Seip, caractérisé par la disparition du tissu adipeux, avec insulino-résistance majeure, hyperlipidémie et stéatose hépatique) ;
• les maladies du pancréas exocrine : pancréatite chronique, traumatisme et chirurgie du pancréas, cancer du pancréas, mucoviscidose, hémochromatose ;
• les maladies endocriniennes : acromégalie, syndrome de Cushing, glucagonome, phéochromocytome, hyperthyroïdie, adénome de Conn ;
• les diabètes induits par un médicament ou une substance : Vacor (un raticide), pentamidine, acide nicotinique, corticoïdes, lévothyroxine, diazoxide, bêtabloquants, thiazidiques, phénytoïne, interféron gamma ;
• des infections : rubéole congénitale, cytomégalovirus ;
• des formes rares de diabète auto-immun : syndrome de l’homme raide, la présence d’anticorps anti-récepteur de l’insuline ;
• d’autres syndromes génétiques parfois associés à un diabète : la trisomie 21, le syndrome de Klinefelter, le syndrome de Turner, le syndrome de Wolfram, l’ataxie de Friedreich, la maladie de Huntington, le syndrome de Laurence-Moon, la dystrophie myotonique de Steinert, la porphyrie, le syndrome de Prader-Willi.

D’autres causes sont parfois citées : les antipsychotiques et les immunosuppresseurs de la famille des inhibiteurs de la calcineurine, la cirrhose (quelle qu’en soit la cause, mais plus particulièrement dans le contexte de l’infection par le virus de l’hépatite C).

Complications

Le diabète peut être responsables de complications métaboliques aiguës caractérisées par un taux de sucre sanguin (glycémie) élevé, et un coma de type acido-cétosique ou hyperosmolaire.

• Les atteintes des gros vaisseaux (macroangiopathie) sont dues à l’athérosclérose. On retrouve souvent de l’angine de poitrine, voire des infarctus du myocarde passant parfois inaperçus, des accidents vasculaires cérébraux comme des accidents ischémiques et de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Il est conseillé aux diabétiques de faire un électrocardiogramme une fois par an.
• Les complications des petits vaisseaux (microangiopathie) touchent :
  • les yeux : par la rétinopathie diabétique ischémique (sans formation de néo-vaisseaux) ou hémorragique (avec formation de néo-vaisseaux) pouvant entraîner cécité, microanévrisme, œdème maculaire. Il est conseillé aux diabétiques de faire un fond d’œil une fois par an ;
  • le réseau nerveux : la neuropathie diabétique est un trouble de la sensibilité épicritique et profonde parfois accompagné de douleurs neuropathiques principalement au niveau des membres inférieurs, ces troubles de la sensibilité peuvent entraîner un retard de prise en charge de plaies du pied. L’ostéoarthropathie diabétique nerveuse (OD) des chevilles et des pieds a pris le nom de «pied de Charcot» Le diabétique ne se rend pas compte qu’il a une blessure par l’absence de stimuli douloureux, il laisse évoluer une blessure pouvant entraîner un escarre, voire un authentique mal perforant plantaire. Les diabétiques testent annuellement leur sensibilité distale avec un monofilament ;
  • les reins : la néphropathie diabétique pouvant évoluer jusqu’à l’insuffisance rénale. Différentes lésions peuvent atteindre le rein diabétique, surtout les néphropathies glomérulaires et les néphropathies vasculaires.
  • le plan cutanéo-muqueux : des difficultés de cicatrisation des plaies sous forme d’ulcères sont perçues, ces derniers sont courants chez les diabétiques atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (mal perforant plantaire).

Sur le plan immunitaire, le milieu sucré profite à beaucoup d’agents infectieux telles les candidoses par une atteinte de l’immunité cellulaire. Il est associé à la maladie parodontale.

Enfin, la grossesse d’une femme diabétique doit faire l’objet d’un suivi médical particulier, de façon à limiter les risques de malformations fœtales.

Prévention et traitement

Chez les patients ayant déjà développé un diabète, divers moyens existent d’en diminuer les impacts :

• le traitement précoce de l’hypertension artérielle et de l’hyperlipémie, le contrôle de la glycémie (antidiabétiques oraux pour le diabète de type II et insuline pour le diabète de type I) réduisent les complications et freinent l’évolution vers les formes graves de diabète. La détection et le traitement précoces de la protéinurie limitent ou freinent l’évolution vers l’insuffisance rénale ;
• la prévention de l’ulcération des pieds par une éducation et des soins appropriés divise par deux l’incidence des amputations (source OMS) ;
• le dépistage et le traitement précoces des rétinopathies évitent nombre de cécités et diminuent les coûts globaux (dont indirects et immatériels) du diabète ;
• une lutte plus efficace contre le tabagisme et l’alcoolisme, facteurs d’aggravation du diabète (hypertension et cardiopathie) est également recommandée par l’OMS.

La polymyosite ou dermatopolymyosite est une connectivite caractérisée par une inflammation et une dégénérescence des fibres constituant les muscles squelettiques. Maladie souvent récidivante. Il pourrait s’agir d’une atteinte du collagène qui se localise dans les muscles.

Sa prévalence serait de 1-9 sur 100 000.
Aux États-Unis, la prévalence atteint 700 pour 100 000 personnes âgées de plus de 50 ans. Il s’agit de la deuxième cause de prescription de corticoïdes en cure chronique en Grande-Bretagne (un peu plus d’un cinquième des prescriptions de ce type).
Elle peut être associée à un cancer.

Clinique

• Myalgies
• Faiblesses musculaires
• Œdème musculaire
• Fièvre et altération de l’état général
• Érythème palpébral rouge ou violacé, accompagné d’un œdème. L’atteinte cutanée peut être isolée.
• Érythème de la face d’extension des doigts et du pourtour des ongles (signe de la manucure de Siguier)
• Dans certaines polymyosites on trouve un syndrome de Raynaud (mauvaise circulation sanguine des doigts de mains et de pieds).

Traitement

Le seul traitement connu est la corticothérapie (traitement par cortisone) ; ce traitement stabilise la maladie, mais ne la guérit pas.
Un traitement par injection de gammaglobulines peut être proposé dans certains cas, mais ne guérit pas.
En cas d’échec elle peut être associée aux immunodépresseurs (méthotrexate, azathioprine) voire aux échanges plasmatiques. Le rituximab, le tocilizumab et l’anakinra pourraient avoir un certain intérêt.
Cette maladie, dans la phase non-inflammatoire, peut laisser de très graves séquelles invalidantes, avec souvent obligation de fauteuil roulant électrique pour assurer une certaine mobilité.