Endométriose

L’endométriose est la présence de muqueuse utérine en dehors de la cavité utérine.

On observe ce phénomène principalement dans la cavité péritonéale et au niveau des ovaires. Ce tissu ectopique peut également être retrouvé sur les organes digestifs, dont le rectum, sur la vessie, voire sur les reins, le diaphragme, le péritoine et exceptionnellement dans tout organe avoisinant. Le tissu endométrial est hormono-sensible. Comme l’endomètre, il suit le cycle menstruel.

Mécanisme

Théorie du reflux
L’hypothèse de Sampson suggère que ce sont des reflux de sang qui sont à l’origine de l’endométriose. En effet, lors des menstruations, le sang menstruel peut ne pas totalement s’écouler par le vagin et une partie de ce sang peut refluer vers les trompes et inonder la cavité péritonéale. Ce sang est naturellement composé de cellules endométriales vivantes qui peuvent s’infiltrer dans le tissu péritonéal (un peu comme une cellule cancéreuse) en utilisant diverses enzymes (MMPs ou métalloprotéinases de la matrice).

Différents éléments appuient cette hypothèse, parmi lesquels le fait de trouver du sang dans le cul-de-sac de Douglas lors de menstruations à la laparoscopie ainsi que l’apparition de cellules endométriales dans le liquide de dialysat péritonéal chez les femmes en dialyse péritonéale.

Théorie métaplasique
La deuxième hypothèse envisage le fait que le péritoine qui recouvre les organes présents dans la cavité abdominale dériverait d’un tissu embryologique appelé cœlomique et posséderait une pluripotentialité. En effet, ce tissu aurait la capacité de se transformer, de suivre une transformation métaplasique en d’autres tissus, comme du tissu endométrial.

Théorie de la métastase
La dernière hypothèse évoquée est la théorie de la transplantation ou de l’induction. Elle suggère que lors des menstruations, les différents vaisseaux (artérioles spiralées, vaisseaux lymphatiques…) aspirent des cellules endométriales dans la circulation systémique et provoquent l’essaimage dans tout l’organisme. Cette théorie a le bénéfice d’expliquer l’apparition de l’endométriose dans une pluralité de localisations.

Les trois facteurs importants qui jouent un rôle sont :

• la présence d’un reflux de sang menstruel dans la cavité péritonéale ;
• la présence de macrophages inefficaces, immuno-incompétents ou dépassés par les quantités à résorber ;
• le fait d’être réglée, donc d’avoir des menstruations.

Hypothèse génétique

L’hypothèse génétique est envisagée depuis de nombreuses années. De nombreuses publications ont mis en évidence des variants génétiques plus fréquents dans le cas des patients atteints d’endométriose. Une mutation sur le gène Kras (gène stimulant la croissance et la prolifération tissulaire) au niveau des let-7 augmenterait le risque de survenue d’une endométriose11. Des mutations sur d’autres gènes interviendraient de façon analogue. Tout cela suggère que certains variants génétiques jouent un rôle facilitateur ou inhibiteur au développement de l’endométriose.

Types de lésions

• Les lésions nodulaires superficielles sont des lésions relativement bleutées, rouges ou blanches à la surface du péritoine ou des ovaires. Elles mesurent quelques millimètres et n’envahissent pas en profondeur.
• Les kystes ovariens ou endométriomes se constituent par l’inclusion progressive de lésions superficielles dans l’ovaire. Ces kystes se constituent car l’endométriose (comme l’endomètre) saigne au moment des règles. Ces kystes dits parfois “chocolat13” pour leur couleur brune, sont remplis d’un liquide dérivé de ce vieux sang. Ils peuvent mesurer de 15 mm à plus de 10 cm.
• Les nodules profonds : ce sont des lésions qui envahissent en profondeur soit un organe soit la zone sous-péritonéale. Il existe encore de grandes incertitudes quant à savoir si ces nodules profonds sont une évolution des nodules superficiels ou se créent d’emblée sous cette forme. Tout laisse néanmoins penser que les deux types de formation sont possibles. Les localisations privilégiées de ces nodules profonds sont les ligaments utéro-sacrés (ligament reliant l’utérus au sacrum en arrière), la zone recto-vaginale, le vagin, le rectum, la fossette ovarienne et les ligaments larges, plus rarement la vessie ou le sigmoïde et encore plus rarement tout autre organe abdominal. La taille de ces nodules va de quelques millimètres à 5 ou 6 centimètres.
• Les adhérences entre organes : l’endométriose tend à « coller » les organes entre eux par des phénomènes inflammatoires. À l’inverse des adhérences post-infectieuses, il s’agit d’adhérences très serrées et très vascularisées. Les localisation les plus fréquentes sont sous les ovaires en arrière de l’utérus et entre utérus et ovaire, mais toutes les localisations sont possibles.

Organes atteints

La particularité de l’endométriose est son polymorphisme. L’endométriose peut se limiter à quelques nodules superficiels millimétriques sur les ligaments utéro-sacrés mais peut aller jusqu’à des kystes bilatéraux associés à des nodules profonds et à des adhérences englobant tout le pelvis et réalisant ce que l’on appelle un pelvis gelé. Tous les intermédiaires sont possibles, y compris des atteintes unilatérales isolées.

Extension des lésions et les classifications

L’extension des lésions tant en profondeur qu’en nombre d’organes concernés a conduit logiquement à proposer des classifications. La première fut proposée par Kistner vers 1960, une deuxième par Da Costa en 1973. Elles ont disparu au profit de la classification de l’AFS (American Fertility Society) publiée en 1978 et révisée en 1995.

Cette classification (r-AFS) permet d’attribuer des points selon la localisation des lésions sur le péritoine, les trompes, les ovaires, le cul-de-sac de Douglas en fonction de leur extension en taille et en profondeur. Elle prend en compte de la même manière les adhérences en fonction de leur extension, de leur type et de l’extension pour chaque organe. Ces points sont additionnés pour donner un score global. En fonction de ce score, l’endométriose est classée en quatre stades :

• stade 1 ou minime pour les scores de 1 à 5
• stade 2 ou léger pour les scores de 6 à 15
• stade 3 ou modéré pour les scores de 16 à 42
• stade 4 ou sévère pour les scores supérieurs à 42
• Il a été proposé un temps de créer un stade 5 ou extensif pour les scores au-delà de 70.

Il est important de comprendre qu’un score et un stade peuvent correspondre à des lésions très différentes, ce qui rend ce score d’un intérêt assez limité. Par ailleurs, ce score n’a qu’une valeur descriptive relative et non une valeur pronostique. Le lien entre l’intensité des signes douloureux et le score est limité. En matière d’infertilité, sa valeur prédictive est encore plus faible hormis le stade extensif. Malgré cette valeur relative, toutes les publications se référent à ce score.

Signes cliniques

L’endométriose peut n’entraîner aucun symptôme. Sinon les deux signes cliniques sont les douleurs et l’infertilité. Ils peuvent être associés. Les complications graves de l’endométriose sont rares.

Les douleurs

Les douleurs les plus caractéristiques sont les dysménorrhées (règles douloureuses). L’intensité est très variable mais elle peut aller jusqu’à la nécessité de prendre des antalgiques puissants, voire dans les cas les plus sévères à l’impossibilité de travailler. Elles apparaissent avec les règles et durent de 12 à 72 heures selon les cas. Ce sont des crampes ou des douleurs sourdes du pelvis qui peuvent irradier vers le dos, les cuisses, l’anus. La plupart des patientes décrivent des douleurs qui ont commencé vers l’âge de 16 ans, puis qui ont disparu ou, au moins, fortement diminué avec la prise de la pilule. À l’arrêt de celle-ci, les douleurs sont réapparues après quelques mois. Ces douleurs peuvent aller de pair avec des signes digestifs (constipation) ou urinaires (envie fréquente d’uriner) laissant craindre une atteinte du rectum ou de la vessie. Ces douleurs peuvent aller d’une simple gêne à un véritable handicap social pour les patientes interrompant toutes activités professionnelles et sociales au moment de leurs règles.

Le deuxième type de douleur est la dyspareunie (douleurs pendant et après les rapports sexuels). Elle peut être constante ou simplement à certains moments du cycle. Elle est plus fréquente lors de certaines positions. Son intensité est également très variable allant d’une gêne modérée à une quasi-incapacité d’avoir des rapports, ce qui retentit fortement sur le plan psychologique.

L’infertilité

30 à 50 % des femmes atteintes d’endométriose ont des problèmes de fertilité16. Les mécanismes n’en sont pas clairs et sont parfois multiples.

Les complications

Les complications sont rares et de gravité variable. Les ruptures de kystes endométriosiques se traduisent par une douleur brutale et intenable qui oblige à une intervention en urgence. Les atteintes vésicales peuvent entraîner des hématuries (sang dans les urines).

Les atteintes urétérales peuvent entraîner une symptomatologie du type colique néphrétique à minima, mais peuvent évoluer vers un blocage complet avec hydronéphrose. Les atteintes rectales ou intestinales peuvent occasionner la présence de sang dans les selles, des constipations rebelles, exceptionnellement des occlusions.