Epilepsie

L’épilepsie, aussi appelée mal comitial, est une affection neurologique définie depuis 2005 par la ligue internationale contre l’épilepsie (ILAE) par une prédisposition cérébrale à générer des crises épileptiques dites « non provoquées », c’est-à-dire non expliquées par un facteur causal immédiat. Une crise épileptique est caractérisée par une altération fonctionnelle transitoire au sein d’une population de neurones (soit limitée à une région du cerveau : crise dite « partielle », soit impliquant les deux hémisphères cérébraux de manière simultanée : crise dite « généralisée ») due à une décharge épileptique.

Un facteur prédisposant peut être d’origine génétique, lésionnel (lésion cérébrale présente depuis la naissance, malformative, ou acquise au cours de la vie, comme un accident vasculaire cérébral ou les complications d’un traumatisme crânien grave), ou autre (par exemple, une anomalie de l’électro-encéphalogramme peut être considérée comme prédisposant).

Il n’existe pas une seule épilepsie, mais de nombreuses formes différentes, à l’origine de crises épileptiques elles-mêmes très variées (crise tonico-clonique généralisée ou convulsions, crise myoclonique, absence épileptique, crise partielle simple, crise partielle complexe, sont les plus fréquentes). Une épilepsie est caractérisée par deux traits essentiels : le caractère « généralisé » (les crises intéressent d’emblée les deux hémisphères cérébraux) ou « partiel » (les crises n’intéressent qu’une population limitée de neurones), et leur étiologie (« idiopathique » ou « génétique », et « symptomatique » ou « structurel/métabolique », selon les anciennes et nouvelles terminologies, respectivement).

Chez les personnes souffrant d’épilepsie, la survenue d’une crise est souvent due à un état de fatigue inhabituel, un manque de sommeil, ou un état anxieux. Dans une minorité de cas dits « photosensibles », une stimulation lumineuse intermittente (par exemple, un stroboscope) peut être à l’origine des crises.

Causes

Il existe une classification internationale des épilepsies (en). Les causes de l’épilepsie sont très nombreuses, tout le monde peut être concerné par l’apparition d’une crise d’épilepsie sans pour autant « être épileptique ». Un certain nombre d’affections diminuent la résistance à lutter contre la propagation de la décharge électrique dans le cerveau. Une baisse du seuil épileptogène serait responsable de la crise d’épilepsie.

Des crises occasionnelles, survenant dans des conditions particulières, peuvent être causées notamment par convulsions fébriles, hypoglycémie, troubles ioniques, hypocalcémie, hyponatrémie, alcoolisme, ivresse aiguë, sevrage alcoolique, surdosage en médicaments (théophylline) ou sevrage en médicament antiépileptique (benzodiazépines).

Les épilepsies symptomatiques peuvent être causées par tumeur cérébrale, accident vasculaire cérébral, encéphalite, traumatisme crânien et la maladie d’Alzheimer (il s’agit d’une complication méconnue, mais à la fois non systématique et à un stade avancé de cette pathologie4). Dans le cas du traumatisme crânien, une contusion cérébrale avec perte de connaissance après traumatisme, sans lésion cérébrale démontrée, double le risque de survenue d’une épilepsie. Ce risque reste majoré plus de 10 ans après l’accident initial.

D’autres types d’épilepsies incluent l’épilepsie cryptogénique (voir les syndromes épileptiques ci-dessus) dont une cause organique supposée existe, mais qui ne peut être mise en évidence, l’épilepsie idiopathique (aucune cause décelée ni suspectée), la chorée de Huntington (qui se présente surtout chez des cas jeunes) et l’épilepsie dans le contexte du syndrome du chromosome 20 en anneau.

Il existe des formes familiales d’épilepsie faisant suspecter une cause génétique, mais dont l’étude n’est pas aisée : une crise convulsive chez un individu peut survenir pour de multiples raisons, et toutes les convulsions ne sont pas dues à une maladie épileptique mais au franchissement du seuil épileptogène ; les maladies épileptiques n’étant que des affections ayant pour corollaire la baisse de ce seuil à un niveau anormalement bas. Ce seuil est facilement franchissable lors de petites provocations rencontrées dans la vie quotidienne (jeûne, alcool, fatigue, drogues fortes…).

Il semble que les maladies auto-immunes soient un facteur prédisposant à l’épilepsie.

Il semble que l’exposition prénatale à l’alcool augmente le risque d’épilepsie.

La convulsion fébrile en pédiatrie peut également mener au développement de l’épilepsie, mais cette cause est plutôt rare. En effet, environ 1 enfant sur 40 va développer de l’épilepsie suite aux épisodes de convulsions fébriles en pédiatrie.

Diagnostic – Signes et symptômes

L’épilepsie est un symptôme neurologique causé par un dysfonctionnement passager du cerveau ; certains disent qu’il « court-circuite ». Lors d’une crise d’épilepsie, les neurones (cellules nerveuses cérébrales) produisent soudainement une décharge électrique anormale dans certaines zones cérébrales.

Bien que l’épilepsie touche un grand nombre de personnes par ailleurs normales, le prévalence de ce trouble est fréquente chez les personnes atteintes d’arriération mentale. Réciproquement, 30% des enfants atteints d’épilepsie ont également un retard de développement. Chez l’enfant, une blessure au cerveau après la naissance est associé à une forte prévalence de l’épilepsie (75%).

Tout le monde peut être concerné par une première crise d’épilepsie, mais dans la moitié des cas il n’y en aura plus jamais d’autres. Il n’était jusque-là question d’épilepsie que si les crises se répétaient, mais depuis 2006 les médecins s’accordent à dire qu’une seule suffit pour être épileptique.

Chez l’enfant

Chez les enfants, l’épilepsie disparaît à l’adolescence dans six cas sur 10, lorsque les circuits neuronaux ont fini leur développement. Dans deux autres cas sur 10, les médicaments peuvent être supprimés après plusieurs années de traitement sans crise.

Le valium et le phénobarbital stoppent dans un premier temps les crises épileptiques de l’enfant, mais peuvent les aggraver après plusieurs traitements. Ces médicaments renforcent en effet l’action du GABA10, médiateur de l’inhibition cérébrale, qui permet en temps normal l’entrée d’ions chlorure (négatifs) dans le neurone, en se fixant sur son récepteur GABAR (molécule–canal). Or, il est montré chez le rat de laboratoire que le GABA – après plusieurs crises – est responsable d’un excès d’accumulation d’ions chlorure dans les neurones11. Le GABA cause alors une sortie excessive d’ions chlorure (sortie renforcée par le phénobarbital). De plus, au fur et à mesure des crises, le transporteur KCC2 – expulsant des ions chlorure – fonctionne moins bien, alors que NKCC1 – un autre cotransporteur expulsant des ions chlorure – continue à fonctionner12. Un diurétique précocement prescrit avec le phénobarbital, en freinant l’activité de KNCC1 du rein, permettrait de diminuer le risque de crise.

Crises généralisées

La crise tonico-clonique, ou « grand mal », représente la forme la plus spectaculaire de crise d’épilepsie. Le patient perd connaissance brutalement et son organisme présente des manifestations évoluant en trois phases : phase tonique, causant raidissement, contraction de l’ensemble des muscles des membres, du tronc et du visage dont les muscles oculomoteurs et masticateurs ; phase clonique causant des convulsions, contractions désordonnées des mêmes muscles et récupération, phase stertoreuse (perte de connaissance se prolongeant durant quelques minutes à quelques heures), caractérisée par une respiration bruyante due à l’encombrement bronchique. Cette phase est une phase de relaxation intense durant laquelle il est possible mais pas systématique de perdre ses urines. Le retour à la conscience est progressif, il existe souvent une confusion post-critique et l’absence de souvenir de la crise.

Les absences représentent une forme fréquente d’épilepsie et concernent quasiment exclusivement les enfants (jusqu’à la puberté). Elles se manifestent par une perte brusque du contact avec regard vitreux, aréactivité aux stimuli, des phénomènes cloniques (clignement des paupières, spasmes de la face, mâchonnements), parfois toniques (raidissement du tronc) ou végétatifs (perte d’urines, hypersalivation). Dans les absences typiques, la perte de conscience et le retour à la conscience sont brutaux, l’absence durant quelques secondes. Les chutes au sol sont rares. Dans certains cas, l’absence n’est ni précédée de symptômes précurseurs, ni suivie d’un ressenti particulier. Aussi, sans témoignage extérieur, la personne épileptique n’a parfois aucun moyen de savoir qu’elle a fait une crise. Elles sont contemporaines d’une activité EEG caractéristique : pointes-ondes de 3Hz, bilatérales, symétriques et synchrones.
Les absences peuvent se répéter dix à cent fois par jour en l’absence de traitement.

Les myoclonies, également une cause, se manifestent par des secousses musculaires brutales, rythmées, intenses, bilatérales ou unilatérales et synchrones, concernant les bras ou les jambes, sans perte de la conscience mais occasionnant des chutes au sol.

Le diagnostic n’est cependant pas toujours évident. Ainsi une syncope d’origine cardiaque peut se manifester, outre la perte de connaissance, par des mouvements cloniques. Le moniteur cardiaque implantable peut ainsi redresser un certain nombre de diagnostic erroné d’épilepsie qui sont « guéris » par la pose d’un stimulateur cardiaque.

Crises partielles

La symptomatologie est extrêmement polymorphe (il peut y avoir de nombreux symptômes) : le foyer épileptique est circonscrit à une zone limitée du cerveau, et entraîne des signes cliniques corrélés à la zone touchée. Les signes peuvent être l’un des items suivant :

• des hallucinations sensorielles (visuelles, auditives, gustatives, vertigineuses)
• des mouvements anormaux (crise tonico-clonique focale) ou une paralysie des muscles d’un membre, de la tête, de la voix…
• des troubles de la sensibilité (engourdissement, paresthésies)
• des troubles d’apparence psychiatrique tels qu’une dysmnésie (flashbacks ou ecmnésie), des hallucinations psychotiques, une métamorphopsie (sensation de distorsion des objets) et des angoisses phobiques
• des troubles du langage sur le versant expressif et/ou sur le versant réceptif : modifications du débit de parole, perte de l’intelligibilité, trouble de la compréhension…
• des troubles du système nerveux végétatif :
  • tachycardie, hypotension, vomissements, diarrhées, dyspepsie (indigestion), hyper-salivation, gastralgies, reflux gastro-œsophagien.

Les crises partielles simples ne s’accompagnent pas de troubles de la conscience, à la différence des crises partielles complexes. Dans certains cas, les crises partielles peuvent se généraliser (tonico-cloniques) dans un second temps par extension à tout l’encéphale de la crise épileptique.

Syndromes épileptiques

Un certain nombre de syndromes épileptiques ont été individualisés, caractérisés par le contexte clinique, les symptômes épileptiques, et les résultats de l’électro-encéphalogramme.

• Syndrome de West : affection grave touchant le nourrisson avant un an. Caractérisé par des spasmes, des troubles psychomoteurs avec mauvais développement intellectuel, et un électroencéphalogramme montrant une hypsarythmie typique. L’enfant gardera des séquelles neurologiques sévères, avec un bas pourcentage d’exception.
• Syndrome de Lennox-Gastaut : affection grave touchant les jeunes enfants de deux à six ans. Des crises généralisées toniques ou des absences pluri-quotidiennes, des troubles intellectuels sont diagnostiqués. L’électroencéphalogramme entre deux crises est également typique. L’enfant gardera habituellement des séquelles neurologiques plus ou moins sévères. Cependant des cas rares peuvent évoluer sans séquelles.
• Syndrome de Dravet, longtemps appelé « épilepsie myoclonique sévère du nourrisson » ou EMSN, comporte des crises convulsives sensibles à la fièvre qui peuvent être généralisées ou partielles. Il débute souvent entre 4 et 8 mois chez un nourrisson sans antécédent ni retard préexistant mais peut se déclencher plus tard, et qui n’accusera un retard que dans le courant de la deuxième année. L’épilepsie débute par des crises convulsives, unilatérales ou généralisées, spontanées ou provoquées par la fièvre, voire par un vaccin ; l’évolution est différente selon les cas mais souvent caractérisée par une instabilité du comportement, de la motricité, et un retard du langage. (source epilepsie France)
• Épilepsie d’absence de l’enfant
• Épilepsie myoclonique juvénile : maladie apparaissant à l’adolescence faite de crises myocloniques, avec un électro-encéphalogramme anormal. Évolution favorable. Elle se caractérise par des spasmes musculaires non contrôlés dont les signaux électriques du cerveau dure (généralement) quelques millièmes de seconde. Apparaissent, lors d’une crise longue de quelques minutes, certaines pertes sensorielles, dont l’impossibilité à trouver des mots permettant d’exprimer la pensée, ainsi que l’absence des sens spatio-temporels. À ce jour, aucun médicament ne peut arrêter formellement une crise épileptique myoclonique (juvénile ou non), mais quelques traitements permettent aujourd’hui l’atténuation des crises au fur et à mesure des années.
• Épilepsie frontale à crises nocturnes
• Convulsions fébriles de l’enfant : ces convulsions sont généralisées (tonico-cloniques) et apparaissent chez l’enfant, entre six mois et cinq ans, à l’occasion d’une hyperthermie, quelle qu’en soit l’origine — sauf pour la méningite qui est la cause directe des crises convulsives. Ces enfants ont une sensibilité supérieure aux autres enfants à faire des convulsions dans un contexte fébrile (lors d’une fièvre). Cette affection disparaît avec l’âge. L’électro-encéphalogramme est quasi-normal entre les crises.

Données anatomiques et fonctionnelles

Les données anatomiques permettent de mettre en évidence l’existence ou non de structures cérébrales endommagées et donc de connaître le foyer lésionnel susceptible de générer les crises d’épilepsie. Ces données sont enregistrées grâce à plusieurs modalités d’imagerie cérébrale telles que les images radiologiques, les scanners ou encore les Imagerie par Résonance Magnétique (IRM). De plus grâce aux progrès faits dans le domaine de l’imagerie encéphalique ces dernières années, il est aujourd’hui possible d’enregistrer les zones de fonctionnement de certaines parties du cerveau grâce à l’IRMf.

Modèles animaux de l’épilepsie

Étant donné que l’épilepsie semble être plus un groupe de symptômes qu’une maladie unique, plusieurs modèles sont utilisés pour étudier les mécanismes biologiques de l’épilepsie.

• Une crise convulsive peut être provoquée chez de jeunes rats ou de jeunes souris (10 à 11 jours après la naissance) par une hyperthermie pendant 30 minutes afin de modéliser une crise fébrile. Chez certains rats (environ 30%), des crises focales peuvent être observées lorsqu’ils sont adultes.
• Un état de mal épileptique (status epilepticus) peut être provoqué par l’injection intrapéritonéale de pilocarpine, un agoniste des récepteurs muscariniques ou celle de kaïnate, un agoniste des récepteurs glutamatergiques. Après un tel traitement, l’animal développe un profil EEG comparable à celui d’un état de mal épileptique chez l’homme et doit souvent être interrompu par l’injection d’une benzodiazépine (valium). Plusieurs semaines après cet état de mal, les animaux présentent des crises convulsives spontanées récurrente et des lésions dans l’hippocampe et d’autres structures limbiques qui évoquent une sclérose de l’hippocampe. Ces préparations, ou celles qui sont obtenues par l’injection dans l’hippocampe de kaïnate sont utilisées comme modèles d’épilepsie mésiotemporale.
• Il existe aussi des animaux (rats, souris) qui possèdent une ou plusieurs mutations génétiques qui les rend épileptiques. En particulier, les GAERS (genetic absence epilepsy rat from Strasbourg) découverts à Strasbourg en 1982, présentent des crises d’épilepsie spontanées, non-convulsives caractérisées par un arrêt du comportement et la survenue de décharges de pointe-onde sur l’EEG. Ces crises et leur réactivité à certains antiépileptiques (valproate, éthosuximide) font du GAERS un modèle d’épilepsie absence 19. Une lignée de rats sans aucune crise a également été sélectionnée (NEC : Non Epileptic Control) à partir des mêmes animaux de départ (Wistar).

Corrélats biologiques

Pendant une crise épileptique, un grand nombre de neurones déchargent des potentiels d’action de manière synchronisée. La synchronisation des neurones est une propriété intrinsèque des réseaux neuronaux. L’observation d’EEG de sujets sains révèle l’existence de différentes fréquences propres à l’activité cérébrale qui correspondent à des synchronisations de groupes de neurones. Il semblerait que, dans le cas de l’épilepsie, cette synchronisation s’emballerait. Plus exactement, un dysfonctionnement se passe dans la transmission synaptique. Lors de cette transmission, des neurotransmetteurs ne partent pas de la terminaison pré-synaptique à la terminaison cible post-synaptique mais certains se rattachent à d’autres synapses. Ce phénomène est de l’ordre de 5 % à la normale, mais dans les épilepsies généralisées, il est de 25 %.

Plusieurs causes peuvent expliquer cet « emballement » :

• une surexcitabilité des neurones ;
• une diminution du niveau d’inhibition du réseau neuronal.

Une crise épileptique provoque sur chaque neurone concerné une série de changements qui peuvent expliquer qu’une épilepsie devienne chronique. Ces changements sont assimilables à la plasticité neuronale, laquelle explique aussi les processus de mémorisation et d’apprentissage.

L’inhibition neuronale semble contrôlée par une enzyme du métabolisme énergétique. Chez les épileptiques, ce contrôle pourrait être déficient, favorisant ainsi le déclenchement des crises.

Implication de la génétique

Il est vraisemblable qu’une multitude de gènes — dont beaucoup sont encore à identifier — interagissent de manière très complexe. Dans certaines formes génétiques familiales — concernant à peine 1 % des cas — des chercheurs australiens de l’Epilepsy Research Center de Melbourne (Australie) ont réussi à identifier une dizaine de gènes. Les recherches génétiques, qui se situent aux confins de la recherche et de la clinique, n’en sont qu’à leurs balbutiements, mais devraient pouvoir aider à l’avenir dans le diagnostic et le choix de certaines stratégies de traitements. Par exemple, dans le cas de certains types d’épilepsie, susceptibles de se compliquer d’une encéphalopathie chez de très jeunes enfants, les épileptologues espèrent pouvoir les diagnostiquer beaucoup plus tôt, dès les premiers mois de vie, grâce à la génétique moléculaire. Ceci, afin de pouvoir proposer un traitement capable de réduire la gravité de ces encéphalopathies, voire d’en empêcher la survenue.

En France, un centre de génétique moléculaire spécialement affecté à ces maladies rares a été mis en place à la Pitié-Salpêtrière.

Risques

L’épilepsie et les crises d’épilepsie ne mettent pas, en général, la vie de la personne épileptique en danger. Cependant, il est utile de mentionner quelques risques liés à l’épilepsie. La répétition des crises d’épilepsie peut entraîner l’apparition de lésions cérébrales. Ces lésions prédominent dans les régions cérébrales à l’origine des crises mais aussi dans une région particulière, la face interne du lobe temporal. Elles sont susceptibles par la suite d’être à l’origine de nouvelles crises — il est dit que la maladie s’auto-aggrave.

Lors d’une crise, le patient n’avale jamais sa langue, il est inutile (et dangereux) d’essayer de la retenir chez un patient en pleine convulsion.

Les risques liés à l’épilepsie ne concernent généralement pas la crise en elle-même, mais ses conséquences. Ainsi, si le patient conduit ou fait une mauvaise chute, à titre d’exemple, les conséquences de la crise peuvent alors être mortelles.

État de mal

L’état de mal épileptique engage le pronostic vital et fonctionnel (risque de séquelles neurologiques définitives). Elle est définie par une crise épileptique de durée anormalement longue (plus de 30 minutes), ou par la survenue de crises si rapprochées que le malade n’a pas le temps de recouvrer ses esprits entre deux crises. L’état de mal épileptique doit faire rechercher une cause déclenchante : arrêt du traitement, prise de toxiques (ivresse alcoolique en particulier), prise de médicaments contre-indiqués, infection, etc. Dans le cas d’un état de mal par crises convulsives tonico-cloniques, la durée de la crise fait craindre : insuffisance respiratoire par encombrement bronchique et bradypnée (ralentissement respiratoire), troubles circulatoires, séquelles neurologiques et intellectuelles définitives, troubles hydro-électrolytiques (déshydratation, acidose) et œdème cérébral.

L’état de mal peut aussi se produire dans le cadre du petit mal : un état confusionnel prolongé est alors retrouvé, associé à des manifestations cloniques du visage très évocatrices. En cas d’état de mal par épilepsie partielle, le diagnostic peut être difficile en raison de la ressemblance des symptômes avec ceux d’un accident vasculaire cérébral. L’électro-encéphalogramme permet de faire la différence. Dans les cas extrêmes, la crise peut conduire à la mort du patient, par anoxie cérébrale.