Mycoses superficielles

Les mycoses sont des infections causées par des champignons microscopiques. Elles peuvent être superficielles intéressant épiderme et muqueuses. Elles peuvent être profondes ou semi-profondes ou systémiques.

Trois grands groupes de micro-organismes sont à l’origine des diverses entités cliniques : les dermatophytes, les levures et les moisissures.

• Les dermatophytes sont des champignons filamenteux kératinophiles, c’est à dire ayant un tropisme préférentiel pour les phanères (poils et ongles) et la couche cornée.
• Les levures représentées par le genre candida et par Malassezia furfur (anciennement appelé pityrosporon). Le candida affectionne la peau, les phanères et les muqueuses. Malassezia furfur, saprophyte fréquent de la peau surtout séborrhéique est l’agent du pityriasis versicolor.
• Quant aux moisissures, elles sont rarement impliquées dans les affections de la couche cornée. Elles sont responsables de certaines onychomycoses et des mycoses invasives. Elles seront exclues de notre étude.

DERMATOPHYTOSES

Trois types de dermatophytes sont à l’origine des dermatophytoses (ou dermatophyties).

Les dermatophytes anthropophiles : ceux-ci sont strictement d’origine humaine et la transmission directe ou indirecte se fait toujours d’homme à homme.

• Trichophyton rubrum agent cosmopolite
• Trichophyton interdigitale
• Trichophyton Violaceum, T. Rosaceeum, T. Tonsurans, T. Soudanensae et enfin
• Trichophyton Schoenleinii
• Epidermophyton Floccosum
• Microsporum Audouinii

Les dermatophytes zoophiles : ils sont transmis à l’homme par les animaux.

• Microsporum canis, transmis le plus souvent par le chat, mais aussi par le chien, le lapin, le hamster…
• Trichophyton Mentagrophytes transmis par le cheval et la souris blanche
• Trichophyton Ochraceum transmis par les bovidés

Dermatophytes géophiles ceux-ci sont transmis à l’homme par le sol. Le principal agent est le microsporum gypseum.

Aspects cliniques

Les dermatophytes sont à l’origine des lésions de la peau glabre, des ongles, des plis et du cuir chevelu (teignes). Les teignes sont étudiées dans un autre chapitre (C. F. Teignes du cuir chevelu).

Dermatophytoses de la peau glabre

L’aspect clinique est celui de lésions arrondies, circinées, annulaires (appelées aussi herpès circiné, terme impropre), recouvertes de squames avec une bordure d’extension ayant tendance à la vésiculation alors que le centre tend à guérir, les lésions sont plus ou moins prurigineuses. L’examen des squames montre des filaments mycéliens. Les dermatophyties de la peau glabre sont le plus souvent dues au microsporum canis, trichophyton mentagrophytes et trichophyton rubrum.

Dermatophytoses des grands plis

Les plis inguino-cruraux, le pli interfessier et les plis axillaires peuvent être atteints. Les agents en cause sont des dermatophytes anthropophiles : Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum et trichophyton interdigitale.

La dermatophytose inguino-crurale (eczéma marginé de Hébra, terme ancien, aujourd’hui discutable) est la plus fréquente. Se localise à la racine des cuisses d’un ou des deux côtés, parfois déborde sur le périnée et le pli interfessier et même les fesses. Se manifeste par une plaque prurigineuse, qui part du fond du pli s’étend de façon excentrique sur la face interne des cuisses alors que le centre a tendance à guérir, la périphérie reste active polycyclique, squameuse et vésiculeuse.

Le diagnostic différentiel de la dermatophytose inguino-crurale est l’érythrasma, entité due à une bactérie le corynebactérium minutissimum. L’érythrasma se localise à la racine des cuisses et aux aisselles et se manifeste par une plaque brun-jaunâtre, à contours réguliers et curvilignes, à surface finement squameuse, farineuse, les bords ne sont pas vésiculeux. La plaque est fluorescente à la lampe de Wood (fluorescence rouge-oranger) et le traitement est à base d’érythromycine par voie générale et d’imidazolés par voie locale.

Dermatophytose des petits plis

Les pieds sont plus souvent intéressés que les mains. Le pli prend un aspect macéré blanchâtre avec une fissure centrale. Le 4è espace inter-orteil est le plus fréquemment atteint. Les lésions débordent souvent sur la face plantaire et la face dorsale du pied et des orteils sous forme d’un processus vésiculeux et desquamatif représentant ce qu’on appelle l'”Athlétic foot”. L’athletic foot est favorisé par la macération, la transpiration, l’humidité, le port de chaussures en caoutchouc. Cet intertrigo des plis inter-orteils peut être à l’origine de pénétration de germes divers à l’origine d’érysipèle, de lymphangite, d’adénite, de phlegmon et même de septicémie.

Dermatophytose unguéale

Le trichophyton rubrum est le plus souvent en cause. Les ongles des orteils sont plus fréquemment atteints que les ongles des doigts. L’ongle devient épaissi, jaunâtre, friable, ailleurs il est rongé, détruit. Cette atteinte commence toujours par son bord libre et ne s’accompagne pas de périonyxis. Le diagnostic doit être confirmé par un prélèvement (diagnostic différentiel avec le psoriasis qui peut donner une atteinte similaire).

Traitement des dermatophytoses

Les traitements locaux par application de topiques antifongiques sont suffisants dans les dermatophytoses peu étendues. Dans les formes étendues et en cas de résistance au traitement local l’adjonction des antifongiques oraux s’impose.

Les antifongiques locaux sont très nombreux, les dérivés imidazolés sont les plus utilisés : Pévaryl, Trosyd, Myk 1 %, ketoderm, Daktarin…

La ciclopiroxolamine (Mycoster) est également très efficace. Les applications doivent être biquotidiennes et le traitement doit être poursuivi pendant 4 à 6 semaines pour bien éradiquer la mycose.

Les antifongiques par voie orale : la Griséofulvine est toujours active et reste un traitement classique, elle se donne à raison de 1 g par jour chez l’adulte et de 10 à 20 mg/kg chez l’enfant. Deux à trois semaines de traitement doivent suffire. Le kétoconazole (Nizoral) à la dose de 200 mg/j chez l’adulte est également actif, mais il est toxique pour le foie (surveiller les fonctions hépatiques).

La Terbinafine, le Fluconazole et l’Itraconazole, produits modernes ont fait la preuve d’une efficacité remarquable, leurs effets secondaires sont mineurs et réversibles, leur coût élevé limite peut être leur utilisation.

La dermatophytose unguéale impose un traitement par voie générale : la Terbinafine (Lamisil) à raison de 250 mg par jour donne d’excellents résultats, la durée du traitement varie en fonction du degré de l’atteinte de l’ongle, elle est de 2 à 6 mois. L’Itraconazole et le Fluconazole sont également très actifs.

CANDIDOSES

Candida albicans, levure saprophyte normal du tube digestif devient pathogène dans certaines conditions et provoque des manifestations cutanéo-muqueuses, rarement des septicémies ou des manifestations viscérales.

Facteurs favorisant les candidoses :

Ceux-ci peuvent être locaux ou généraux. Les candidoses sont favorisées par l’obésité, la macération, l’humidité, le contact de substances chimiques.

Les facteurs généraux peuvent être physiologiques (grossesse), pathologiques (diabète) ou iatrogènes (corticoïdes au long cours, antibiotiques, immunosuppresseurs, traitements hormonaux, contraception orale…).

Intertrigos candidosiques

L’atteinte intéresse aussi bien les grands plis : plis axillaires, sous-mammaires, inguinaux, interfessiers, que les petits plis : interdigitaux, inter-orteils. L’aspect est celui d’un placard rouge sombre, macéré, l’épiderme décollé est marqué par une collerette blanchâtre périphérique, le fond du pli est le siège d’une fissure. Prurit et sensation de douleur ou de cuisson accompagnent les lésions. Le diagnostic différentiel se pose avec une atteinte bactérienne, une atteinte trichophytique, un psoriasis inversé, un érythrasma.

Candidoses muqueuses

La perlèche candidosique se définit par l’atteinte des deux commissures labiales celles-ci sont le siège d’une fissure douloureuse, suintante, recouverte d’un enduit blanchâtre. Les examens mycologiques, bactériologiques et la sérologie permettent de la distinguer de la perlèche streptococcique et de la syphilis.

La stomatite candidosique (muguet) intéresse la cavité buccale (face interne des joues, voûte palatine, langue, gencive) l’aspect est celui d’un érythème diffus, la muqueuse devient lisse, brillante et douloureuse et se couvre de petits dépôts blanchâtres grumeleux. La langue peut dépapiller, la succion devient difficile chez le nourrisson.

La vulvovaginite candidosique très fréquente chez la femme enceinte se manifeste par un prurit, des brûlures et des leucorrhées. L’aspect est celui de nappes érosives avec une muqueuse rouge, macérée, recouverte de dépôts blanchâtres, les lésions débordent le carrefour vulvo-vaginal pour intéresser les plis inguinaux, le périnée et le pli interfessier. Ces vulvovaginites sont à distinguer des vulvovaginites gonococciques et parasitaires.

Les balanoposthites se manifestent par des lésions érythémato-vésiculeuses ou pustuleuses qui laissent place à des érosions puis se couvrent d’un enduit blanchâtre. Ces lésions peuvent également s’étendre pour intéresser scrotum, fourreau de la verge, périnée et plis inguinaux.

Onyxis et périonyxis candidosiques

Ils sont fréquents dans certaines professions : ménagères, pâtissiers, boulangers, favorisés par l’humidité, le contact des détergents, des sucres, des farines, de la vanille … Le début se fait par un périonyxis douloureux, inflammatoire, la sertissure de l’ongle est marquée par une goutte de pus donnant un aspect jaune verdâtre ou gris verdâtre du bord latéral de l’ongle.

L’onyxis débute par la partie proximale ou latérale de l’ongle (contrairement à l’onyxis trichophytique qui débute par la partie distale) qui prend un aspect jaune ou jaune verdâtre, la tablette se déforme par des sillons transversaux ou de petites dépressions, la lame devient molle et friable, se détache du lit et peut s’éliminer spontanément. Les ongles des mains sont beaucoup plus fréquemment atteints que les ongles des pieds.

Traitement des candidoses

La mycostatine (Nystatine), l’amphotéricine B (fungizone) et les imidazolés sont les produits utilisés dans le traitement des différentes formes de candidoses cutanéo-muqueuses. Il existe plusieurs formes galéniques. Les suspensions (mycostatine, fungizone) sont prescrites pour le muguet buccal. Les gels et les crèmes (Pévaryl, Daktarin, Myk 1 %, Trosyd…) pour les intertrigos. Les vaginites bénéficient des formes ovules (gyno-pévaryl, gyno-Daktarin, mycostatine) mais le fluconazole (Diflucan 150mg) en prise unique est aussi actif. Les onyxis bénéficient des traitements locaux crèmes et gel mais l’adjonction d’un triazolé (Itraconazole, Fluconazole) semble actuellement indispensable.

Il est à noter que la mycostatine est un produit qui ne traverse pas la barrière intestinale ; donnée par voie orale, elle ne s’adresse qu’aux candidoses digestives.

PITYRIASIS VERSICOLOR

C’est une mycose fréquente, touche les deux sexes et prédomine chez les sujets jeunes. Elle est due à Malassezia furfur, forme filamenteuse de pityrosporum orbiculare (levure lipophile). Se manifeste par de petites taches arrondies, de couleur jaune chamois, finement squameuses, pouvant confluer et fusionner pour donner des grandes nappes à bordure géographique. Les lésions se localisent sur les zones séborrhéiques : haut du thorax, dos, épaules, bras, pouvant s’étendre au cou, au bas du tronc et aux cuisses. Le grattage à l’abaisse langue ou à la curette fait détacher les squames (signe du copeau). Certaines formes de pityriasis versicolor sont achromiantes. Cette achromie est surtout visible après exposition solaire et persiste longtemps après la guérison. Elle est due à l’action toxique pour les mélanocytes des acides gras sécrétés par la levure.

Le diagnostic du pityriasis versicolor est facile à faire : la lumière de wood montre une fluorescence vert jaunâtre alors que celle-ci est rouge brique dans l’érythrasma. Le pityriasis rosé de Gibert se manifeste par des médaillons ovalaires érythémato-squameux et à centre frippé ; la dermatite séborrhéique est plus squameuse et la topographie plutôt médio-thoracique. Les lésions achromiques de la forme achromiante ne doivent pas être confondues avec le vitiligo et le pityriasis Alba ou dartres achromiantes.

L’examen microscopique au scotch test se pratique de la façon suivante : on étale un adhésif sur la peau, on décolle la couche la plus superficielle et on regarde au microscope : on voit des amas de levures groupés à la manière de grappes de raisin.

Traitement : la préférence est donnée aux imidazolés sous forme de solution, de crème ou de shampooings. Le traitement peut être biquotidiens (pévaryl solution) pendant 15 à 20 jours, ou en monodose (kétoderm monodose : une seule application en douche). Le sulfure de sélénium (selsun) est également actif (en douche 3 fois/semaine pendant 3 semaines). Le kétoconazole per os (Nizoral) à raison de 200 mg/jour pendant une dizaine de jours est également actif. Les récidives du pityriasis versicolor sont très fréquentes, certains proposent un traitement préventif avant les vacances.

http://www.atlas-dermato.org/cours/mycose.htm