Papillomavirus humain

Le virus du papillome humain (VPH, en anglais Human papillomavirus, HPV) est un virus à ADN faisant partie de la famille des Papillomaviridae. Il est responsable des infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes puisque l’estimation des personnes actuellement contaminées par ce virus est comprise entre 10 et 30 %.

Il existe environ 200 génotypes de papillomavirus. Certains génotypes se transmettent par voie sexuelle et infectent les muqueuses génitales, d’autres se transmettent par contacts cutanés et infectent la peau.

Les manifestations cliniques les plus connues de la contamination sexuelle sont les condylomes acuminés (dits également « verrues génitales », ou « végétations vénériennes » ou « crêtes de coq »), déjà décrits par Hippocrate. Mais la gravité de cette infection est que certains génotypes sont le facteur obligatoire du cancer du col de l’utérus, découverte qui valut à Harald zur Hausen le Prix Nobel de physiologie ou médecine 2008.

Les manifestations cliniques cutanées de l’infection à VPH comprennent les verrues vulgaires et les verrues plantaires.

Virus

Virus nu, il est particulièrement résistant dans le milieu extérieur (froid, solvants organiques, détergents). Son génome est constitué de 8 000 paires de bases. Le virion est non enveloppé, la capside est à symétrie cubique constituée de 72 capsomères en structure icosaédrique, de 55 nm de diamètre ; il possède un ADN bicaténaire, circulaire, fermé, à réplication dans le noyau cellulaire.

Ce virus a un tropisme pour les épithélium malpighiens.

Les papillomavirus humains appartiennent surtout au genre α-Papillomavirus. On en compte plus de 200 génotypes. 120 ont été identifiés et séquencés1. Ils ont une spécificité d’hôte étroite (spécifique d’une espèce), ainsi qu’une spécificité de tissus.

Ils sont désignés par un nombre en fonction de leur chronologie historique de découverte.

Il existe trois grands groupes :

• types muqueux et génitaux à potentiel cancérigène élevé : HPV-16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58, etc.
• types muqueux et génitaux à faible potentiel cancérigène : HPV-6, 11 (papillomes et condylomes acuminés ano-génitaux)
• types cutanés : HPV-1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 27, 57, 60, etc.
  Le génome des virus génitaux codent huit gènes (et autant de protéines).

Epidémiologie

Les papillomavirus humains sont souvent présents sur la peau normale de sujets sains. On parle d’infections cutanées asymptomatiques, qui apparaissent très tôt dans l’enfance. La plupart des infections à papillomavirus sont latentes ou transitoires. Les lésions induites par ces virus régressent spontanément la plupart du temps.

Infections génitales

Ce sont les infections génitales qui ont été les plus étudiées. Le VPH est la principale cause d’infections sexuellement transmissibles (IST) aux États-Unis4. Bien que sa prévalence5 soit élevée (près de 25 % de la population féminine pubère, elle est particulièrement importante chez la jeune femme de moins de 20 ans) :

• plus de la moitié des lésions de bas degré régressent spontanément en quelques années, 10% évoluant vers des lésions de haut degré ;
• environ un tiers des lésions de haut degré régressent spontanément, 5 % évoluant vers un cancer ;
• au total, 5 % des infections évoluent vers un cancer.

On considère ainsi que la majorité des personnes sexuellement actives ont eu au moins une infection à papillomavirus à potentiel cancérogène élevé au cours de leur vie, surtout au cours des premières années de la vie sexuelle.

Le virus se transmet par contact direct avec une peau ou une muqueuse contaminée, par voie buccale, auto-inoculation (la transmission de verrues vulgaires est favorisée par le grattage) et par contact indirect (objets, surfaces contaminés, locaux – douches, hammams, sièges de toilettes, piscines, etc. – favorisent la propagation des verrues plantaires) ; la transmission est sexuelle dans le cas des condylomes ano-génitaux ; la transmission du papillome laryngien s’effectue de la mère à l’enfant lors du passage dans la filière génitale.

De 1 % à 2 % des hommes et des femmes infectés présenteront des condylomes exophytiques cliniquement visibles.

Les lésions exophytiques cliniquement visibles sont rarement associées au cancer : seuls certains génotypes du VPH sont associés aux cancers du col de l’utérus, de la vulve, du pénis et au cancer anorectal. L’ADN de certains sérotypes d’HPV serait présent dans au moins 80-90 % des lésions cervicales dysplasiques (néoplasies cervicales intra-épithéliales) et des cancers du col de l’utérus (HPV 16, 18, 31, 33 ou 35). Les génotypes (HPV 6 et 11) qui causent le plus souvent les condylomes exophytiques n’ont pas été associés à ces cancers.

La transmission périnatale d’une infection symptomatique semble rare. Lorsqu’elle survient, l’infection est associée à des lésions génitales et à des lésions des cordes vocales. On ignore la durée de la période d’incubation. Habituellement, la transmission périnatale devient cliniquement apparente au cours des deux premières années de vie.

Autres infections

Le papillomavirus humain (HPV) est également retrouvé au niveau d’autres épithéliums malpighiens9, de la muqueuse oropharyngée mais surtout de la muqueuse œsophagienne. HPV y est souvent observé au sein de lésions bénignes ou malignes où il induit la formation des cellules pathognomoniques de l’infection : les koïlocytes.

Tumeurs bénignes de l’œsophage

Les lésions bénignes au niveau de l’œsophage sont des papillomes viraux (squamous cell papillomas, SCP).

L’implication de HPV est fortement suspectée au vu de l’existence d’une koïlocytose plus ou moins prononcée dans ces lésions, mais la preuve n’en est apportée par PCR que dans 20 % des cas (0 % dans les pays à faible risque par exemple la Finlande, supérieur à 50 % dans les pays à haut risque par exemple la Chine lors d’une campagne de dépistage du cancer de l’œsophage.

Ceci permet de penser que HPV (essentiellement les types 6, 11 et 16), s’il n’est pas suffisant pour induire la formation de papillomes, a très certainement un rôle de cofacteur dans l’apparition de ces tumeurs bénignes (Chang et al. 1991).

Il semble que très peu de papillomes puissent évoluer vers un carcinome épidermoïde.

Tumeurs malignes de l’œsophage

Les tumeurs malignes de l’œsophage sont des carcinomes de type épidermoïde ; les adénocarcinomes se développent quant à eux au niveau d’un œsophage de Barrett. HPV semble fortement impliqué dans l’étiologie des carcinomes épidermoïdes de l’œsophage (squamous cell carcinoma, SCC) : on y retrouve également des koïlocytes.

La première étude prouvant le rôle d’un papillomavirus dans la genèse de lésions œsophagiennes est une étude animale. Les bovins des Highlands en Écosse présentent fréquemment des papillomes œsophagiens; expérimentalement, une papillomatose a été induite par le papillomavirus bovin 4 (BPV4). Ces animaux développent fréquemment des cancers de l’œsophage, et 96 % des animaux qui présentent ce cancer sont également porteurs de papillomes BPV4-induits. On a démontré que l’ingestion de fougères (qui sont riches en carcinogène et en immunosuppresseurs, par exemple l’azathioprine) était un facteur de la transformation maligne des papillomes16.

Chez l’homme, on retrouve fréquemment HPV par PCR dans les SCC (de 25 % à 40 % dans les études) de type 6, 11, 16, 18 et 30, mais le plus souvent de type 1617. Comme pour les lésions bénignes, on retrouve plus fréquemment HPV dans les coupes de SCC en provenance de pays à risque élevé ou à haut risque, que dans celles provenant de pays à faible risque.

Il est actuellement admis que HPV n’est qu’un cofacteur de carcinogénèse en ce qui concerne les carcinomes épidermoïdes de l’œsophage, agissant en synergie avec d’autres facteurs de risque (nitrosamines, mycotoxines, consommation d’opium, de tabac, d’alcool, etc.).

Manifestations cliniques de l’atteinte génitale

L’infection peut être subclinique ou clinique, mais elle est habituellement asymptomatique.

Chez la femme, le col de l’utérus est l’endroit du corps le plus fréquent d’infection génitale au VPH. L’infection en atteint souvent plusieurs (le col de l’utérus, le vagin, la vulve, etc.). Le papillomavirus peut également créer des problèmes génitaux chez l’homme (verrues anogénitale sur le court terme, cancer du pénis sur le long terme) 20,21.

Condylome plan

Les lésions kératinisées légèrement surélevées.

• Condylome acuminé : Des excroissances sur la peau ou les muqueuses de la région ano-génitale sont souvent multiples et polymorphes avec apparence exophytique variant entre une excroissance digitiforme ou en chou-fleur et une lésion papuleuse.

L’histoire naturelle de l’infection est marquée par une fluctuation de la taille et du nombre des condylomes et, dans bien des cas, par leur éventuelle disparition. La taille et le nombre des condylomes peuvent croître durant la grossesse.

Pouvoir pathogène et génotype

Le pouvoir pathogène des papillomavirus humains dépend :

• du statut immunitaire de la personne infectée : les déficits immunitaires favorisent ce type d’infection (immunodépression congénitale, transplantations, VIH, traitements immuno-suppresseurs) ;
• de facteurs génétiques favorisant la transformation maligne des lésions dues aux HPV ;
• du type d’HPV :
  • les types HPV 6 et HPV 11 causent des lésions cutanées et muqueuses bénignes (verrues vulgaires, verrues plantaires, verrues planes, condylomes ano-génitaux, verrues génitales, épidermodysplasie verruciforme et papillomes laryngiens);
  • les types HPV 16, 18, 31, 33 et 35 sont associés à des néoplasies cervicales intra-épithéliales et au cancer du col de l’utérus.